Приложение N 1. Заявление для включения в список участников программных мероприятий по организации трудоустройства несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время

Приложение N 1
к положению
о порядке и условиях организации
временного трудоустройства
несовершеннолетних в возрасте
от 14 до 18 лет в свободное от
учебы время за счет средств
бюджета муниципального
образования город
Ноябрьск в 2016 году

                               Заявление

       для включения в список участников программных мероприятий

      по организации трудоустройства несовершеннолетних в возрасте

                 от 14 до 18 лет в свободное от учебы время

1. ФИО заявителя (родителя/законного представителя) *____________________

_________________________________________________________________________

2. Согласие на обработку персональных данных

(согласно образца на сайте УДСМ) *

     V ДА

3. Обязуюсь * в течение трех  дней с момента подачи  заявления  явиться в

МБУ "ЦАОиСЗДиМ"  (проспект Мира, 89-б)  для  заполнения  (предоставления)

согласия   на   обработку   персональных   данных   в  письменном    виде

собственноручно  в  единственном экземпляре (в случае отсутствия в городе

на момент заполнения  электронного заявления связаться со специалистом по

 тел. 35-75-18)

     V Да

4. ФИО несовершеннолетнего *_____________________________________________

5. Категория несовершеннолетнего *(Отметьте только один пункт).

     V Состоящий на учете в КДН и ЗП

     V ТЖС: Из малоимущей семьи

     V ТЖС: Ребенок-инвалид

     V ТЖС:  Другие  (жертвы  вооруженных  и  межнациональных конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий)

     V Дети Ямала (без особой категории)

6. Дата  рождения  несовершеннолетнего *  (Пример:  15 декабря 2012 года)

_________________________________________________________________________

7. Возраст несовершеннолетнего (полных лет) * ___________________________

8. Пол несовершеннолетнего *

     V мужской

     V женский

9. Место обучения * _____________________________________________________

10. Адрес фактического проживания несовершеннолетнего улица: *___________

_________________________________________________________________________

12. Электронная почта ___________________________________________________

13. Контактный телефон * ________________________________________________

14. Месяц  для  трудоустройства  (заявитель имеет право выбрать несколько

месяцев для трудоустройства)

V Июнь                         Июль                              Август

*Поля отмеченные звездочкой, обязательны к заполнению!