Приложение N 1. Заявление о выплате денежных средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья, переданных в приемную семью или под опеку (попечительство)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Осуществление выплат
денежных средств на лекарственное
обеспечение и укрепление здоровья
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, с ограниченными
возможностями здоровья, переданных
в приемную семью или под
опеку (попечительство)"

                                       Начальнику Управления образования

                                       Администрации города Муравленко

                                       __________________________________

                                       от опекуна (попечителя), приемного

                                       родителя

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       Домашний

                                       адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       Контактный

                                       телефон __________________________

                                Заявление

     Прошу  на  основании  Закона  Ямало-Ненецкого  автономного округа от

04.12.2013  N 125-ЗАО  "О социальной поддержке и  социальном обслуживании

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей", выплачивать

ежемесячно  денежные средства на дополнительное лекарственное обеспечение

и    укрепление   здоровья  моего  подопечного  ребенка-сироты  (ребенка,

оставшегося   без  попечения  родителей)  с  ограниченными  возможностями

здоровья

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. , дата рождения несовершеннолетнего)

Инвалидность установлена на срок до _____________________________________

Справка МСЭ серия ___________ N ___________________ прилагается.

С   содержанием   п. 4   ст. 8   Закон   ЯНАО   от 04.12.2013   N 125-ЗАО

ознакомлен(а).

Дата ___________                                   Подпись ______________