Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над несовершеннолетними"

                                           В орган опеки и попечительства

                                           г. Муравленко

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

             попечителем либо принять детей, оставшихся без

              попечения родителей, в семью на воспитание в

              иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/ _____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                 (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                          попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________

    (подпись, дата)

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    лишении  родительских  прав,  признании  недееспособным  или

ограничении  дееспособности,  отсутствует  непогашенная  судимость,  я не

злоупотребляю  спиртными  напитками  или  наркотическими средствами, имею

постоянный  источник  дохода,  способен  по состоянию здоровья и возрасту

исполнять  возлагаемые на меня обязанности, неприязненные отношения между

нами отсутствуют.

     Не  страдаю  хроническим  алкоголизмом или наркоманией, не был ранее

отстранен  от  выполнения  обязанностей  опекуна  или  попечителя, не был

ранее  ограничен  судом  в  родительских  правах,  в  отношении  меня  не

производилась  отмена  усыновления  по  моей  вине.  Члены  моей семьи не

возражают против назначения меня опекуном (попечителем).

С содержанием ст.ст. 31-ГК РФ, ст.ст. 145-СК РФ ознакомлен(а).

"___"________ 20___ г.                      _____________________________

                                                (подпись) расшифровка