Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

                                 ФОРМА

                             Акт обследования

                    условий жизни гражданина, постоянно

              проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование)

Проводилось обследование условий жизни гражданина _______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: паспорт ______________ выдан _________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

работающего _____________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

проживающего: адрес (по месту регистрации)_______________________________

(по месту пребывания) ___________________________________________________

Обследованием установлено: ______________________________________________

                                 (жилая площадь, на которой проживает)

Качество дома ___________________________________________________________

                    (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;

                 в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты

                   сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

Благоустройство дома и жилой площади:____________________________________

_________________________________________________________________________

            (водопровод, канализация, какое отопление,

               газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _________________________

                                            (хорошее, удовлетворительное,

                                                  неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий ___

На жилой площади проживают  (зарегистрированы  в  установленном порядке и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                               (характер взаимоотношений

                                                    между членами семьи,

_________________________________________________________________________

      особенности общения с детьми, детей между собой, отношение

    родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории РФ:

_________________________________________________________________________

                  (удовлетворительные/неудовлетворительные

                 с указанием конкретных обстоятельств)

Результат посещения, выводы _____________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _______________ / _______________

Начальник управления                    _______________ / _______________

                          м.п.

Акт составлен в присутствии _______________/_______________ дата ________

с результатами обследования

согласен (не согласен)___________________________________________________