Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

                                ФОРМА

                                       Начальнику Управления образования

                                       Администрации города Муравленко

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированный (ая) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ая) по адресу:

                                       ЯНАО, г. Муравленко

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________ г.р.,

                 (Ф.И.О., дата рождения)

проживающий (ая) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу   дать    согласие   на   раздельное   проживание   с   моим   (ей)

несовершеннолетним (ей) подопечный (ой)

___________________________________________________________________ г.р.,

В связи с тем, что ______________________________________________________

                                (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Новый адрес жительства подопечного (ой) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомлён(а)  о том, что  несу полную ответственность за жизнь и здоровье

подопечного(ой)

     Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  своё  согласие  на  обработку и использование моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Претензии к специалистам ________________  ______________________________

                          (имею (не имею)  (подпись) (инициалы и фамилия)

_____________________                                    ________________

       (дата)                                                (подпись)