Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления, расходования и
осуществления контроля за
целевым использованием субсидий
муниципальным унитарным предприятиям
на возмещение затрат по аренде
производственных
используемых для размещения
и оборудования, задействованных
при выполнении работ по
благоустройству, ремонту и
содержанию автомобильных дорог

                                ФОРМА

                                ЗАЯВКА

на предоставление субсидии на ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование субсидии)

                  N _______ от __ ________201___ года

           от _______________________________________________

                 (полное наименование юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя)

             на получение субсидии за _________________20___г.

Наименование субсидии	N и дата заключения соглашения	Сумма субсидии по соглашению	Фактическая потребность на текущую дату	Полученная сумма субсидии на текущую дату	Остаток неполученной суммы субсидии на текущую дату по соглашению (гр.3-гр.5)	Сумма, необходимая для финансирования на текущую дату	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)		И.О. Фамилия
	(подпись)	(отчество - при наличии)
Главный бухгалтер (для юридических лиц)		И.О. Фамилия
	(подпись)	(отчество - при наличии)

Исполнитель:

контактный телефон: