Приложение N 2. Представление информации об инвестиционном проекте структурными подразделениями Администрации города Ноябрьска, субъектами инвестиционной деятельности, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями

Приложение N 2
к положению
об Инвестиционном паспорте
муниципального образования
город Ноябрьск

                                Форма

             представления информации об инвестиционном

          проекте структурными подразделениями Администрации

        города Ноябрьска, субъектами инвестиционной деятельности,

         юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями

1. Наименование инвестиционного проекта ________________________________.

2. Местонахождение (район, город) ______________________________________.

3. Адрес (фактический) _________________________________________________.

4. Цель инвестиционного проекта ________________________________________.

5. Срок реализации инвестиционного проекта _____________________________.

6. Форма реализации инвестиционного проекта (новое строительство,

реконструкция) _________________________________________________________.

7. Существующая мощность (вместимость) _________________________________.

8. Дефицит   мощности,  обоснование   планируемой   мощности   (подробное

описание) ______________________________________________________________.

9. Наличие проектной документации  по  инвестиционному проекту (ссылка на

подтверждающий документ) _______________________________________________.

10. Наличие    положительного   заключения   государственной   экспертизы

проектной   документации  и  результатов  инженерных изысканий (ссылка на

документ, копия заключения прилагается) ________________________________.

11. Сметная стоимость объекта   капитального  строительства по заключению

государственной экспертизы в ценах года  его получения или предполагаемая

(предельная) стоимость  объекта  капитального  строительства в ценах года

представления паспорта  инвестиционного  проекта  (нужное подчеркнуть), с

указанием года ее определения, млн. руб.  (включая  НДС/без  НДС - нужное

подчеркнуть), а также рассчитанная в ценах соответствующих лет _________,

в том числе затраты на  подготовку  проектной документации (указываются в

ценах  года  представления  паспорта  инвестиционного  проекта,  а  также

рассчитанная в ценах соответствующих лет), млн. руб. ___________.

12. Технологическая структура капитальных вложений:

	Наименование показателей	Стоимость, включая НДС, в текущих ценах/в ценах соответствующих лет (млн. руб.)
	Стоимость инвестиционного проекта
	в том числе:
	строительно-монтажные работы, из них дорогостоящие материалы, художественные изделия для отделки интерьеров и фасада
	приобретение машин и оборудования, из них дорогостоящие и (или) импортные машины и оборудование
	прочие затраты

13. Источники и объемы финансирования инвестиционного проекта, млн. руб.

Годы реализации инвестиционного проекта	Стоимость инвестиционного проекта (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	Источники финансирования инвестиционного проекта
		средства федерального бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	средства окружного бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	средства муниципального бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	другие внебюджетные источники финансирования (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)

14. Количественные   показатели   (показатель)   результатов   реализации

инвестиционного проекта ________________________________________________.

15. Отношение    стоимости    инвестиционного    проекта    к   значениям

количественных   показателей   результатов   реализации   инвестиционного

проекта, млн. руб./на единицу результата, в текущих ценах _______________

________________________________________________________________________.

16. Форма собственности объекта ________________________________________.

Руководитель заявителя          _______________ Ф.И.О.

                                  (подпись)

Дата

М.П.