Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам в случае, указанном в подпункте 2 пункта 2 настоящего Административного регламента

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
город Муравленко, гражданам
в собственность бесплатно"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            о предоставлении земельного участка в собственность

     бесплатно гражданам в случае, указанном в подпункте 2 пункта 2

                настоящего Административного регламента

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                         (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставления земельного участка

                      в собственность бесплатно

     Прошу (сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2.______________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети  (в том  числе усыновленные  (удочеренные), находящиеся под опекой

(попечительством)):

1._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

бесплатно в общую долевую  собственность  земельный участок с кадастровым

номером _______________ для _____________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать цель: расположение на земельном участке

                    жилого дома либо жилого строения)

     На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) многодетной  семье дачные земельные участки либо земельные участки для

индивидуального   жилищного  строительства  либо  для   ведения   личного

подсобного хозяйства,  либо  садоводства, либо огородничества бесплатно в

собственность не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Даю(ем)    согласие    на  обработку  своих  персональных  данных  и

персональных  данных моих (наших) детей, проверку представленных сведений

и получение необходимых документов в отношении членов моей (нашей) семьи.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.