Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1 и 3 пункта 2 настоящего Административного регламента

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
город Муравленко, гражданам
в собственность бесплатно"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         о предоставлении земельного участка в собственность

   бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1 и 3 пункта 2

                настоящего Административного регламента

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                         (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении земельного участка

                        в собственность бесплатно

     Прошу (сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2.______________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети  (в том числе усыновленные  (удочеренные), находящиеся  под опекой

(попечительством)):

1._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3._______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

бесплатно в общую долевую собственность земельный участок для ___________

________________________________________________________________________.

   (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

            хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства,

                    садоводства, огородничества)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1)  все  члены  семьи  являются  гражданами  Российской  Федерации и

постоянно  проживают  на территории Ямало-Ненецкого автономного округа не

менее 5 лет;

     2)  многодетной  семье  дачные  земельные  участки,  либо  земельные

участки  для  индивидуального  жилищного  строительства  либо для ведения

личного  подсобного  хозяйства,  либо  садоводства,  либо  огородничества

бесплатно в собственность не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а,    ы)   о  том,  что  выявление  не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  моя  (наша)  семья  будет  поставлена  на  учет  в качестве лиц,

имеющих  право  на  предоставление  земельных  участков  в  собственность

бесплатно,  является  основанием  для  снятия моей (нашей) семьи с такого

учета.

     Даю(ем)    согласие    на  обработку  своих  персональных  данных  и

персональных  данных моих (наших) детей, проверку представленных сведений

и получение необходимых документов в отношении членов моей (нашей) семьи.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.