Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам, удостоенным звания Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, награжденным орденом Трудовой Славы трех степеней или являющимся полным кавалером ордена Славы

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
город Муравленко, гражданам
в собственность бесплатно"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          о предоставлении земельного участка в собственность

 бесплатно гражданам, удостоенным звания Героя Социалистического Труда,

     Героя Труда Российской Федерации, Героя Советского Союза,

      Героя Российской Федерации, награжденным орденом Трудовой

   Славы трех степеней или являющимся полным кавалером ордена Славы

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                         (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                              Заявление

                о предоставлении земельного участка

                    в собственность бесплатно

     Прошу предоставить  в  собственность бесплатно земельный участок для

________________________________________________________________________.

   (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

          хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства,

                садоводства, огородничества)

     Основанием предоставления земельного участка является:

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  о  последствиях  (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а)    о    ом,    что    выявление  не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  буду  поставлен(а)  на  учет  в  качестве  лиц, имеющих право на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, является

основанием для снятия меня с такого учета.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.