Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность бесплатно в случае, указанном в подпункте 2 пункта 2 настоящего Административного регламента

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
город Муравленко, гражданам
в собственность бесплатно"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     о предварительном согласовании предоставления земельного

       участка в собственность бесплатно в случае, указанном

   в подпункте 2 пункта 2 настоящего Административного регламента

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                         (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                              Заявление

              о предварительном согласовании предоставления

               земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу(сим)  предварительно  согласовать   предоставление  земельного

участка в собственность бесплатно с кадастровым номером (при наличии):

_______________________________________________________________ под жилым

домом/жилым строением, находящимся в собственности

________________________________________________________________________.

         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Дополнительно сообщаю(ем) следующую информацию:

     Состав моей (нашей) семьи:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе  усыновленные  (удочеренные),  находящиеся под опекой

(попечительством):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) многодетной семье  дачные земельные участки либо земельные участки для

индивидуального  жилищного   строительства   либо  для  ведения   личного

подсобного  хозяйства,  либо садоводства, либо огородничества бесплатно в

собственность не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Даю(ем)    согласие    на  обработку  своих  персональных  данных  и

персональных  данных моих (наших) детей, проверку представленных сведений

и получение необходимых документов в отношении членов моей (нашей) семьи.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.

___________________/_____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

______________________ 20__ г.