Приложение N 3. Заявление о включении в список избирателей граждан, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

Приложение N 3

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                (утв. постановлением Избирательной комиссии

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                    от 12 сентября 2016 г. N 22/189-6)

                                      В участковую избирательную комиссию

                                      избирательного участка N __________

                                      от ________________________________

                                            фамилия, имя, отчество,

                                                  дата рождения

                                      паспорт ___________________________

                                                  (серия, номер, кем

                                                    и когда выдан)

                               заявление

     Прошу  включить  меня  в список избирателей на избирательном участке

N _______, образованном в соответствии с Федеральным законом "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации"  для  проведения выборов депутатов Государственной

Думы    Федерального   Собрания  Российской  Федерации  седьмого  созыва.

Регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации не имею.

Дата                                                       Подпись