Приложение N 2. Анкета кандидата в состав совета представителей коренных малочисленных народов Севера при Главе Администрации муниципального образования город Салехард

Приложение N 2
к порядку
формирования совета
представителей коренных
малочисленных народов
Севера при Главе
Администрации муниципального
образования город Салехард

                            ФОРМА АНКЕТЫ

                               АНКЕТА

            кандидата в состав совета представителей коренных

           малочисленных народов Севера при Главе Администрации

                 муниципального образования город Салехард

1.	Фамилия ________________________________________________ Имя ____________________________________________________ Отчество _______________________________________________	Место для фотографии
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства, - укажите)
4.	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта (при наличии)
5.	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_____________ 20___ г.                          Подпись _________________