Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к положению
о реестре факторий в
Ямало-Ненецком
автономном округе

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Директору департамента по делам

                                       коренных малочисленных

                                       народов Севера

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

контактный телефон (факс) ______________________________________________.

1.  В  соответствии  с  Законом   Ямало-Ненецкого  автономного  округа от

28 декабря 2005 года  N 113-ЗАО  "О факториях в Ямало-Ненецком автономном

округе",   Положением  о  реестре факторий  в  Ямало-Ненецком  автономном

округе,   утвержденном   постановлением   Правительства   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от 16 сентября 2016 года N 872-П (далее - Положение,

реестр факторий,  автономный  округ),  прошу  включить  факторию в реестр

факторий/исключить  факторию  из  реестра  факторий/внести   изменения  в

сведения, внесенные в реестр факторий (нужное подчеркнуть).

2. Наименование фактории _______________________________________________.

3. Порядковый номер фактории в реестре факторий (в случае наличия) _____.

4. С Положением ознакомлен(а).

5. С целями,  порядком   и  условиями  включения  (отказа  во  включении)

фактории  в  реестр  факторий,  внесения изменений (об отказе во внесении

изменений) в сведения,  внесенные  в  реестр факторий, исключения (отказа

в исключении) фактории из реестра факторий согласен(а).

6.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении, и

представленных к нему документов подтверждаю.

7.  Согласен(а)  на  осуществление  уточнения  сведений  (документов) при

проведении проверки  (сверки) с данными различных органов государственной

власти, иных  государственных органов, органов местного самоуправления, а

также юридических лиц независимо  от  их  организационно-правовых  форм и

форм собственности.

Приложение:

_____________________ на ____ л. в __ экз.;

_____________________ на ____ л. в __ экз.;

.......

Дата подачи заявления "___" _______ 20__ г. /___________ /______________/

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                             МП (в случае наличия)