Приложение N 5. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской Федерации жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории муниципального образования"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Администрацией муниципального
образования Надымский район муниципальной
услуги по бесплатной передаче в собственность
граждан Российской Федерации жилых помещений
муниципального жилищного фонда на территории
муниципального образования

                                      Главе муниципального образования

                                      Надымский район

                                      _____ от Иванова Ивана Ивановича __

                                      _____ Ивановой Ольги Семеновны ____

                                      проживающих: г. Надым, ул. Рыжкова,

                                      д. 8, кв. 16

                                      тел. раб., дом:. _____ 52-02-02 ___

                                      тел. моб.: _____ 8922222222 _______

                                      e-mail: ___________________________

          Образец  заполнения рекомендуемой формы заявления

    для предоставления муниципальной услуги "Бесплатная передача

         в собственность граждан Российской Федерации жилых

            помещений муниципального жилищного фонда на

               территории муниципального образования"

                              Заявление

     Мы,    нижеподписавшиеся,    ставим  в  известность,  что  право  на

приобретение  в  собственность  бесплатно, в порядке приватизации, жилого

помещения  не  использовали  и  несем  ответственность  в  соответствии с

действующим  законодательством  за  достоверность  представленных  нами в

данном заявлении сведений.

     Даём  согласие,  в соответствии со ст. 9 ФЗ "О персональных данных",

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  наших  персональных  данных,  а именно на совершение действий,

предусмотренных  п. 3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных",

со  сведениями,  представленными нами в Администрацию МО Надымский район,

с  целью  участия в приватизации жилого помещения, в течение трёх месяцев

с момента подачи настоящего заявления.

     Просим  передать  в  собственность  занимаемую квартиру (комнату) по

адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Рыжкова, д. 8, кв. 16:

Ф.И.О. (полностью, последнее - при наличии) с учетом лиц, проходящих службу в Российских Вооруженных Силах	Родственные отношения к нанимателю	Доля в праве собственности	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих вышеуказанную информацию и согласие на приватизацию
Иванов Иван Иванович	наниматель	1/2	Подпись
Иванова Ольга Семеновна	супруга	1/2	Подпись

Зарегистрировано в журнале                        Вход N ________________

регистрации входящих заявлений:

________________________________________________  ___ _________ 20____ г.

(подпись, ФИО специалиста, принявшего документы)

Состав семьи ____ 2 (два) ____ человека.

Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения к нанимателю	Данные паспорта			Дата регистрации по месту жительства
			серия	номер	кем и когда выдан
Иванов Иван Иванович	07.02.1962	наниматель	7400	555555	ОВД г. Надыма и Надымского района, 02.02.04	14.06.2006
Иванова Ольга Семеновна	09.06.1966	супруга	7401	777777	ОВД г. Надыма и Надымского района, 02.03.09	14.06.2006

Общая площадь квартиры (комнаты) __68,9___ кв. м.

Число комнат ___ 3 (три) ____

Ордер или договор социального найма N _ 17/2006 _ от _ 11.06.2006 _ выдан

___________________ Администрацией Надымского района ____________________

Особые сведения о жилом помещении (если да, указать нормативные документы)

1. Служебная   площадь,   общежитие,  коммунальная  квартира,  квартира  в

закрытом военном городке ______________________ да, нет.

2. Аварийное    состояние,   не   отвечающее   санитарно-гигиеническим   и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту ____________

_____________ да, нет.

     За  указание  недостоверных  сведений  лица,  подписавшие заявление,

несут ответственность, установленную действующим законодательством.

     Информацию    о   ходе  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направлять (заполнить одно по выбору):

     - почтовым направлением по адресу: _________________________________

     -  отправлением в форме электронного документа по адресу электронной

почты: __________________________________________________________________

     - выдать лично, сообщив о готовности тел: ______ 892222222222 ______

     - иное: ___________________________________________________________.

                 (указать: почтовое отправление по адресу, электронное

сообщение на e-mail: ___________, по факсу ________________, по телефону)