Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской Федерации жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории муниципального образования"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией муниципального
образования Надымский район муниципальной
услуги по бесплатной передаче в собственность
граждан Российской Федерации жилых помещений
муниципального жилищного фонда на территории
муниципального образования

                                         Главе муниципального образования

                                         Надымский район ________________

                                         ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                            (последнее - при наличии)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         проживающих: ___________________

                                         тел. раб., дом: ________________

                                         тел. моб.: e-mail: _____________

                       Рекомендуемая форма заявления

                  для предоставления муниципальной услуги

                "Бесплатная передача в собственность граждан

                    Российской Федерации жилых помещений

                 муниципального жилищного фонда на территории

                        муниципального образования"

                                Заявление

     Мы,    нижеподписавшиеся,    ставим  в  известность,  что  право  на

приобретение  в  собственность  бесплатно, в порядке приватизации, жилого

помещения  не  использовали  и  несем  ответственность  в  соответствии с

действующим  законодательством  за  достоверность  представленных  нами в

данном заявлении сведений.

     Даём  согласие,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона "О

персональных  данных",  на  автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  наших персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  ФЗ  "О  персональных

данных",    со   сведениями,  представленными  нами  в  Администрацию  МО

Надымский  район,  с  целью  участия  в  приватизации жилого помещения, в

течение трёх месяцев с момента подачи настоящего заявления.

     Просим  передать  в  собственность  занимаемую квартиру (комнату) по

адресу:

Ф.И.О. (полностью, последнее - при наличии) с учетом лиц, проходящих службу в Российских Вооруженных Силах	Родственные отношения к нанимателю	Доля в праве собственности	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих вышеуказанную информацию и согласие на приватизацию

Зарегистрировано в журнале                        Вход N ________________

регистрации входящих заявлений:

________________________________________________  ___ _________ 20____ г.

(подпись, ФИО специалиста, принявшего документы)

Состав семьи __________________________ человек.

Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения к нанимателю	Данные паспорта			Дата регистрации по месту жительства
			серия	номер	кем и когда выдан

Общая площадь квартиры (комнаты) ______________________________ кв. м.

Число комнат _________________________________________

Ордер или договор социального найма N ____________ от _____________ выдан

_________________________________________________________________________

Особые   сведения   о   жилом   помещении   (если да, указать нормативные

документы)

1. Служебная   площадь,   общежитие,  коммунальная  квартира,  квартира в

закрытом военном городке ______________________ да, нет.

2. Аварийное    состояние,   не   отвечающее   санитарно-гигиеническим  и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту ___________

_____________ да, нет.

     За  указание  недостоверных  сведений  лица,  подписавшие заявление,

несут ответственность, установленную действующим законодательством.

     Информацию    о   ходе  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направлять (заполнить одно по выбору):

     - почтовым направлением по адресу: _________________________________

     -  отправлением в форме электронного документа по адресу электронной

почты: __________________________________________________________________

     - выдать лично, сообщив о готовности тел: __________________________

     - иное: ___________________________________________________________.

                 (указать: почтовое отправление по адресу, электронное

сообщение на e-mail: ___________, по факсу ________________, по телефону)