Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к порядку
ведения учёта пострадавших
граждан, имеющих право
на получение мер государственной
поддержки в Ямало-Ненецком
автономном округе

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В службу государственного

                                     строительного надзора

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ___________________________________,

                                     ____________________________________

                                     (адрес постоянного места жительства)

                                     ___________________________________,

                                           (населенный пункт, улица,

                                             дом корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

согласен(а)    на   обработку  представляемых  мною  персональных  данных

(Ф.И.О.,  дата  и  место  рождения,  информация  о близких родственниках,

адрес    места   жительства  (пребывания),  паспортные  данные  и  другая

представляемая  мною  информация),  включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  мои персональные данные будут доступны

должностным    лицам    службы   государственного  строительного  надзора

Ямало-Ненецкого    автономного  округа  и  департамента  строительства  и

жилищной политики Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

___________________/_____________________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.