Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 кому: __________________________________

                                           (уполномоченный на выдачу

                                               разрешения орган)

                                 от кого: _______________________________

                                          (застройщик - для физического

                                        лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                                 ________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                                 ________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                 ________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                                 ________________________________________

                                      реквизиты (наименование банка,

                                          р/с, к/с, БИК)

                               Заявление

     Прошу внести  изменения в разрешение  на строительство/реконструкцию

                                                (нужное подчеркнуть)

N ________________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

на земельном участке ____________________________________________________

                                          (адрес)

площадью ___________________ кв. м., кадастровый N ______________________

_________________________________________________________________________

                  (укать причину внесения изменений)

изменить: _______________________________________________________________

                        (указать изменяемые показатели)

     Приложение:

     1) оригинал разрешения на строительство;

     2) _________________________________________________________________

          (указываются наименования документов, количество экземпляров,

                             количество листов)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Застройщик

           _________________________ _______________ ____________________

           (наименование должности  (личная подпись) (фамилия и инициалы)

           руководителя организации

         застройщика, индивидуального

             предпринимателя или

              физического лица)

М.П.