Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 кому: __________________________________

                                           (уполномоченный на выдачу

                                               разрешения орган)

                                 от кого: _______________________________

                                          (застройщик - для физического

                                        лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                                 ________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                                 ________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                 ________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                                 ________________________________________

                                      реквизиты (наименование банка,

                                          р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/    реконструкцию    объекта   капитального  строительства/

строительство  линейного  объекта  (объекта  капитального  строительства,

входящего  в  состав  линейного  объекта)/реконструкцию линейного объекта

(объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав  линейного

объекта)

_________________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                   с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                             (кадастровый номер земельного участка

                                 (земельных участков), в пределах

                                    которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

    или планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

     которого (которых) расположен или планируется расположение

       объекта капитального строительства; кадастровый номер

          реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                    адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

      документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

       субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

           (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                           с проектной документацией);

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                              (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N __________

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

 (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

     орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта органа местного

             самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

     предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Указываются дата и номер решения об утверждении проекта

      планировки и проекта межевания территории (в соответствии

      со сведениями, содержащимися в информационных системах

       обеспечения градостроительной деятельности) и лицо,

    принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

       исполнительной власти, или высший исполнительный орган

       государственной власти субъекта Российской Федерации,

                 или глава местной администрации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________ г. N ________.

Положительное заключение государственной экспертизы N ___________________

от "___" ______________ г.

Проектная документация утверждена _______________________________________

                                            (наименование документа)

N ______ от "___" __________________ г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться подрядным  (хозяйственным)   способом в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

          банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _______ от "___" _________ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                                  и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

       телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь обо всех  изменениях, связанных  с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

_________________     ______________________     ________________________

    (должность)             (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____ г.

                    М.П. (при наличии печати)