Приложение N 10. Акт оценки уровня содержания автомобильной дороги, сети автомобильных дорог

Приложение N 10
к Порядку
проведения оценки уровня содержания
автомобильных дорог общего пользования
местного значения муниципального
образования город Надым, муниципального
образования Надымский район

                           Рекомендуемый образец

                                    Акт

              оценки уровня содержания автомобильной дороги,

                       сети автомобильных дорог

              (за период с __ ___ 20__ г. по __ ___ 20__ г.)

Комиссия в составе:

Представитель заказчика _________________________________________________

представителя исполнителя _______________________________________________

произвела   оценку   уровня   содержания   автомобильной   дороги   (сети

автомобильных дорог) и искусственных дорожных сооружений на ней (них) ___

_________________________________________________________________________

                  (наименование автомобильной дороги)

км ____ + _____ -км _____ + _____ (договор от ________ 20___ г. N ______)

и установила следующее:

1. Всего обследовано ________________________________________________ км.

2. Не соответствуют уровню содержания следующие километры _______________

              (уровень содержания по муниципальному контракту (договору).

Всего __________ км.

3. Соответствует _____________________________________ уровню содержания.

       (уровень содержания по муниципальному контракту (договору)

Всего: __________ км.

4.     Дорожно-транспортные       происшествия      с      сопутствующими

неудовлетворительными   дорожными   условиями,   зависящими  от  дефектов

содержания дорог (не зарегистрированы/зарегистрированы на участке(указать

адрес/адреса) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Уровень содержания по участку автомобильной дороги ___________________

_________________________________________________________________________

(указывается уровень содержания)

6. Средняя оценка уровня содержания участка автомобильной дороги Оуч ____

_________________________________________________________________________

7. Количество  километров,  на  которых зафиксирован недопустимый уровень

содержания с оценкой "2" ____________ км.

8. Количество   километров   в   процентах от общей протяженности участка

автомобильной  дороги,  на   которых  зафиксирован  недопустимый  уровень

содержания с оценкой "2" _____________ %.

Представитель заказчика ______________ ____________ / ___________________

                          (должность)    (подпись)         (Ф.И.О.)

Представитель исполнителя ____________ ____________ / ___________________

                          (должность)    (подпись)         (Ф.И.О.)