Приложение N 6. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования"

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 16 октября 2017 г. N 593

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления Департаментом
муниципального хозяйства
Администрации муниципального
образования Надымский район
муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по автомобильным дорогам местного
значения в границах муниципального
образования"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

                      СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

     на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

 осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

                                                        (лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)					Год
Разрешено выполнить			поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)		Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(Ф.И.О.)
"___"_________ 20__г.

                                                      (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен
Водитель (и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"______" _________20__г.		М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
(без отметок недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается дата и время)