Приложение N 4. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача градостроительных
планов земельных участков на территории
муниципального образования"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 Кому: __ Администрации муниципального __

                                 ________ образования Надымский район ___

                                      (уполномоченный орган местного

                                              самоуправления)

                                 от кого: __ ООО "Севернефтеспецстрой", _

                                     (застройщик - для физического лица -

                                                     Ф.И.О.,

                                 ИНН: _ 4507564589._ Юридический адрес: _

                                 ________________________________________

                                         почтовый адрес, телефон,

                                 ___ 649000, Россия, Республика Алтай, __

                                   для юридического лица - наименование

                                 _ г. Горно-Алтайск, ул. Ленина, д. 36. _

                                 организации, ИНН, юридический и почтовый

                                 Почтовый адрес: 629730, ЯНАО, г. Надым,

                                 ул. Зверева, д. 105. ___________________

                                                          адреса;

                                 Директор: _ Сизов Дмитрий Викторович, __

                                 тел.: ______ 8 (9327) 86-12-16 _________

                                          Ф.И.О. руководителя, телефон)

                               Заявление

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу  подготовить   и   выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: _______ ЯНАО, г. Надым, ул. Заводская,

д. 35 ___________________________________________________________________

        (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

1. Кадастровый  номер  земельного  участка  и  дата постановки земельного

участка на кадастровый учет:_______ 89:0374562:39 от 19.07.2006 _________

                         (согласно кадастровому номеру земельного участка

                           или кадастровой выписке о земельном участке)

2. Площадь земельного участка:_______________ 0,437 __________________ га

3. Право на пользование землей закреплено: ____ Договор аренды земельного

участка от "03" сентября 2007 г. N H576834/5678 _________________________

                        (наименование документа)

4. Информация  о  предполагаемом   объекте   строительства/реконструкции:

назначение: нежилое здание, материалы стен: из прочих материалов,

этажность: _ 2, _ площадь: ____________ 498,7 кв. м. ____________________

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                             размеры и т.д.)

5. Информация  о  расположенных  объектах  капитального строительства (по

каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии): ___________

89:10:010302:675, выдан филиалом ФГБУ "ФКП Росреестра" по Ямало-Ненецкому

автономному округу от 02.08.2011 ________________________________________

    (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,

строения, сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

Приложение: 1. _ Доверенность ___________________________________________

2. _ Договор аренды _____________________________________________________

3. _ Кадастровый паспорт ________________________________________________

            (указать перечень приложенных документов при наличии)

Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном окне

поставить V):

X	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;
	- вручить через многофункциональный центр.

Главный инженер ______________ _________ Петров Игорь Николаевич ________

 (должность)       (подпись)                  (Ф.И.О.)

"03" августа 2016 г.