Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  кому: _________________________________

                                            (уполномоченный на выдачу

                                                 разрешения орган)

                                  от кого: ______________________________

                                          (застройщик - для физического

                                        лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                 электронной почты; для юридического лица

                                  _______________________________________

                                       наименование организации, ИНН,

                                    юридический и почтовый адреса. Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                    руководителя, телефон, факс, адрес

                                     электронной почты, Интернет-сайт,

                                  _______________________________________

                                     банковские реквизиты (наименование

                                             банка, р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение   на ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного объекта капитального строительства/линейного объекта/

объекта капитального строительства,  входящего в состав линейного объекта

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта (этапа) капитального строительства в

    соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

         (указывается в отношении учтенного в государственном

             кадастре недвижимости реконструируемого объекта)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

     объект капитального строительства); номер кадастрового квартала

     (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен

           объект капитального строительства; кадастровый номер

           реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: ____________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства, а

                              при наличии - адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

       строительства в соответствии с государственным адресным реестром

     с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса;

_________________________________________________________________________

     для линейных объектов - указывается адрес, состоящий из наименований

        субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

                          (указывается только в отношении объектов

                  капитального строительства, разрешение на строительство

                      которых выдано до вступления в силу постановления

                  Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

                         "Об утверждении Правил присвоения, изменения и

                                    аннулирования адресов")

Строительство  (реконструкция)  осуществлялось на основании разрешения на

строительство N __________________, дата выдачи ______________, выданного

________________________________________________________________________.

     (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                              (наименование документа)

______________________________ от "___" __________________ г. N _________

Градостроительный план земельного участка _______________________________

                                          (дата выдачи градостроительного

                                           плана земельного участка, его

                                              номер и орган, выдавший

                                        градостроительный план земельного

                                               участка (не заполняется в

                                           отношении линейных объектов,

                                          кроме случаев, предусмотренных

                                           законодательством Российской

                                                      Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта органа местного

               самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки

      и проекта межевания территории (в соответствии со сведениями,

          содержащимися в информационных системах обеспечения

      градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое решение

         (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти,

      или высший исполнительный орган государственной власти субъекта

           Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных

объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2 Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план (технические планы) подготовлен ________________________

_________________________________________________________________________

      (дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество

    (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего; номер,

     дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера,

       орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,

       выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о

    кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

Дополнительно информируем:_______________________________________________

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось _____________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

Работы производились  подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с

договором от "___" _________________ г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                      Ф.И.О. руководителя, телефон,

_________________________________________________________________________

          банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом ________ от "___" ___________ г. N ________

назначен ________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ______________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________ 20__г.

N _______ осуществлялся _________________________________________________

                          (наименование организации, ИНН, юридический и

                               почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

     телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- вручить через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

__________________________ ______________________ _______________________

       (должность)                (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________20 __ г.    М.П. (при наличии печати)