Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               кому: ____________________________________

                                            (уполномоченный на выдачу

                                               разрешения орган)

                               от кого: _________________________________

                                           (застройщик - для физического

                                        лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                               __________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                               __________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                               __________________________________________

                                     реквизиты (наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/    реконструкцию    объекта   капитального  строительства/

строительство  линейного  объекта  (объекта  капитального  строительства,

входящего  в  состав  линейного объекта)/ реконструкцию линейного объекта

(объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав  линейного

объекта)

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства (этапа)

                 в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                     участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

     или планируется расположение объекта капитального строительства);

      номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

     которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

     капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                  объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                     адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

      документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

            (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                         с проектной документацией);

    Право на пользование землей закреплено ______________________________

                                              (наименование документа)

_____________________________ от ___ __________________ г. N ____________

Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

   (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

     и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

       заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта органа местного

              самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации.

        Указываются дата и номер решения об утверждении проекта

       планировки и проекта межевания территории (в соответствии со

     сведениями, содержащимися в информационных системах обеспечения

     градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое решение

        (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти,

     или высший исполнительный орган государственной власти субъекта

        Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ___ __________ г. N ________.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ______________

от ___ ______________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                            (наименование документа)

N ______ от ___ __________________ г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы   будут  производиться  подрядным  (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от ___ _________________ г. N __________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

               Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом _________ от ___ ____________ г. N ________

назначен ________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _______________________  специальное образование  и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от __ __________ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь обо  всех изменениях, связанных  с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

_________________ ______________________ __________________________

    (должность)        (подпись)              (Ф.И.О.)

___ _____________20 ___ г.

                 М.П. (при наличии печати)