Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
муниципального образования
г. Ноябрьск
от 4 октября 2013 г. N П-1304

                                     Главе Администрации города Ноябрьска

от _____________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                            (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ______ N ____________, выдан _____________________________,

год рождения ______________________, телефон ___________________________.

                               Заявление

     Прошу установить к моей трудовой пенсии по _________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию  за  выслугу  лет  в   соответствии   с  решением  Городской  Думы

муниципального   образования  город  Ноябрьск  от  18.06.2009  N 58-Д  "О

муниципальных должностях муниципального образования город Ноябрьск".

Пенсию получаю в _____________________ с _______________________________.

                 (Наименование органа)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в кредитное учреждение: _________

________________________________________________________________________.

     (наименование учреждения и реквизиты, N личного лицевого счета)

     Мне  известно,  что  выплата  пенсии  за  выслугу лет прекращается в

случае  выезда  получателя  пенсии  за  выслугу  лет  на постоянное место

жительства за пределы Российской Федерации.

     Мне  известно,  что выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается

в случаях:

     -    замещения    государственной  должности  Российской  Федерации,

должности        федеральной    государственной    гражданской    службы,

государственной  должности  Ямало-Ненецкого  автономного округа или иного

субъекта  Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

службы  Ямало-Ненецкого  автономного округа или иного субъекта Российской

Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы.

     Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  в УСЗН об обстоятельствах,

влекущих  перерасчет  размера  пенсии за выслугу лет, а также прекращение

либо  приостановление  её  выплаты.  С  прилагаемой  справкой  о  размере

месячного денежного вознаграждения ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                  ___________________ (Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_____________                                         ___________________

   (дата)                                             (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста