Приложение N 3. Заявление для внесения сведений в Единую информационную систему по моделированию и прогнозированию социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 3
к Положению
о Единой информационной системе
по моделированию и прогнозированию
социально-экономического развития
коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                                          Директору департамента

                                          по делам коренных малочисленных

                                          народов Севера Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          от ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          зарегистрирован(а) по адресу: _

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                                Заявление

         для внесения сведений в Единую информационную систему

      по моделированию и прогнозированию социально-экономического

             развития коренных малочисленных народов Севера

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу внести сведения о(об) _______________________________________,

                                 (указать наименованию юридического лица

_________________________________________________________________________

                 или индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________, действующего на основании

               (Ф.И.О. руководителя)

________________________________________________, в Единую информационную

         (учредительные документы)

систему  по  моделированию  и  прогнозированию   социально-экономического

развития    коренных    малочисленных    народов  Севера  Ямало-Ненецкого

автономного округа.

     Перечень  документов  (копий)  для  внесения в Единую информационную

систему   по  моделированию  и  прогнозированию  социально-экономического

развития    коренных    малочисленных    народов  Севера  Ямало-Ненецкого

автономного округа:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

...

     *  В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту по

делам  коренных  малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного

округа,  расположенному  по  адресу:  629008, г. Салехард, ул. Гаврюшина,

17,  на  обработку  моих  персональных  данных,  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 указанного федерального

закона.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     *  Согласие  на  обработку  персональных  данных  для индивидуальных

предпринимателей.

Дата "___" ____________ 20___ г. ___________________/___________________/

                                 (подпись заявителя)      (Ф.И.О)".