Приложение N 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение N 1
к порядку
заключения специальных
инвестиционных контрактов
муниципальным образованием
город Муравленко

                                        В Администрацию города Муравленко

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА

     В  соответствии  с  Порядком  заключения  специальных инвестиционных

контрактов муниципальным образованием город Муравленко (далее - Порядок),

________________________________________________________________________,

                   (полное наименование инвестора)

ОГРН <*> _______________________________________________________________,

ИНН, КПП <*> ___________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания    либо    по    месту    жительства    (для   индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации

инвестиционного проекта _________________________________________________

                         (указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении _____________________________________

(в  зависимости   от  предмета   специального  инвестиционного  контракта

указывается  приложение  N 1 - 3 к  настоящему  заявлению)  к  настоящему

заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

    К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается <**>

________________________________________________________________________,

(в  случае привлечения инвестором  иного лица для исполнения специального

инвестиционного   контракта,  которое  будет  участвовать  в   подписании

специального   инвестиционного    контракта,   указывается   его   полное

наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания     либо     по   месту   жительства    (для   индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

которое является ________________________________________________________

                     (указывается, чем является привлекаемое лицо по

                    отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом,

                     или указывается иное основание привлечения данного

                         лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

________________________________________________________________________,

    (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

        подтверждающего основание привлечения лица для участия

                      в инвестиционном проекте)

и которое участвует  в исполнении  специального инвестиционного контракта

на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что:

1) в отношении __________________________________________________________

                   (указываются наименование инвестора и привлеченного

                               лица (в случае его привлечения)

не проводится  процедура  ликвидации (для юридического лица), отсутствует

решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и об  открытии  конкурсного  производства, а

также ___________________________________________________ иные процедуры,

           (указывается проводятся/ не проводятся)

предусмотренные   Федеральным   законом   от 26 октября 2002 г.  N 127-ФЗ

"О несостоятельности (банкротстве)":

________________________________________________________________________,

                 (указываются проводимые процедуры)

его (их)  деятельность  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом Российской

Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость  активов инвестора и привлеченного лица (в случае

его привлечения)  по   данным   бухгалтерской   отчетности  за  последний

завершенный отчетный период составляет соответственно _______ тыс. руб. и

______ тыс. руб.;

3) задолженность   инвестора   по   начисленным  налогам,  сборам  и иным

обязательным   платежам   в   бюджеты  любого уровня  или государственные

внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет ___ тыс. руб.;

4) задолженность  привлеченного   лица  (в  случае  его  привлечения)  по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого

уровня или государственные  внебюджетные  фонды за  прошедший календарный

год составляет ______ тыс. руб. <**>

Сообщаю, что аффилированными лицами _____________________________________

                                     (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

                 (перечисляются все аффилированные лица инвестора,

                   определяемые в соответствии со статьей 53.2

                    Гражданского кодекса Российской Федерации)

а аффилированными лицами ________________________________________________

                           (указывается наименование привлеченного лица

                                   (в случае его привлечения)

являются _______________________________________________________________.

           (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица

             (в случае его привлечения), определяемые в соответствии

             со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

     Настоящим   подтверждаю,  что  в  случае  принятия  межведомственной

комиссией  по  оценке  возможности  заключения специальных инвестиционных

контрактов  решения о возможности заключения специального инвестиционного

контракта на основании настоящего заявления _____________________________

                                     (указывается наименование инвестора)

готово   подписать   специальный   инвестиционный  контракт  на условиях,

соответствующих   настоящему   заявлению  и  типовой  форме  специального

инвестиционного  контракта,  утвержденной   постановлением  Администрации

города Муравленко.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является:

________________________________________________________________________.

       (указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный

                   телефон и адрес электронной почты)

     Приложение:

(Перечисляются  документы,  прилагаемые  к  заявлению  в  соответствии  с

заявлением и пунктами 4 - 8 Порядка).

Руководитель организации-

инвестора                  _____________   ______________________________

                              подпись           фамилия, имя, отчество

     М.П. дата

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                           (указывается наименование привлеченного лица)

согласно    участвовать   в   заключении    и   исполнении   специального

инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и

прилагаемых к заявлению документах <**>.

Руководитель организации

- привлеченного лица        ____________   ______________________________

                              подпись           фамилия, имя, отчество

     М.П. дата

--------------------------------

     <*>  Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством

иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).

     <**>  В  случае если привлеченные к участию в инвестиционном проекте

лица  не  участвуют  в подписании специального инвестиционного контракта,

данное предложение в заявление не включается.