Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам, удостоенным звания Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, награжденным орденом Трудовой Славы трех степеней или являющимся полным кавалером ордена Славы"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                          "Форма заявления

         о предоставлении земельного участка в собственность

    бесплатно гражданам, удостоенным звания Героя Социалистического

    Труда, Героя Труда Российской Федерации, Героя Советского Союза,

    Героя Российской Федерации, награжденным орденом Трудовой Славы

      трех степеней или являющимся полным кавалером ордена Славы"

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                   (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                  квартира)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                Заявление

                  о предоставлении земельного участка

                      в собственность бесплатно

     Прошу  предоставить  в собственность бесплатно земельный участок для

________________________________________________________________________.

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

      хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,

                           огородничества)

Основанием предоставления земельного участка является:

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  о  последствиях  (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а)    о    том,    что   выявление  не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  буду  поставлен(а)  на  учет  в  качестве  лиц, имеющих право на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, является

основанием для снятия меня с такого учета.

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                           корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку своих персональных данных: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                       персональных данных)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                 наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     для  исполнения полномочий органов местного самоуправления и функций

организаций,  участвующих в предоставлении соответственно государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля

2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных  услуг",  включая  регистрацию субъекта персональных данных

на    едином  портале  государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для  размещения  своих  персональных данных (фамилия, имя, отчество)

на    официальном   сайте  муниципального  образования  город  Муравленко

http://www.muravlenko.com/;

     для  ведения  реестра  по  учету  граждан,  реализовавших  право  на

бесплатное  получение  земельного  участка  на территории Ямало-Ненецкого

автономного округа;

_________________________________________________________________________

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта    персональных    данных:    фамилия,  имя,  отчество  (в  т.ч.

предыдущие),  дата  и место рождения, гражданство, адрес места жительства

(по  паспорту  и  фактический) и дата регистрации по месту жительства или

по    месту  пребывания,  номера  телефонов,  семейное  положение,  номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  сведения об усыновлении

(удочерении)  опеке  и  попечительстве о назначении опекуна (попечителя),

сведения    об  инвалидности  ребенка  (детей),  сведения  о  регистрации

(расторжении)  брака,  сведения  о смерти родителей либо ребенка (детей),

сведения об обучении ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных:  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таких    средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных    исполнительные  органы  государственной  власти

субъектов    Российской   Федерации,  органы  местного  самоуправления  и

подведомственные  таким  органам  организации вправе продолжить обработку

персональных  данных  без  моего  согласия  и  персональных  данных  моих

(наших)  детей  в  соответствии  с  частью  2 статьи 9, пунктом 4 части 1

статьи  6  Федерального  закона от  27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)