Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1 и 3 пункта 2 настоящего Административного регламента

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                          "Форма заявления

         о предоставлении земельного участка в собственность

       бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1

        и 3 пункта 2 настоящего Административного регламента"

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                   (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                  квартира)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                Заявление

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу (сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети  (в  том  числе  усыновленные  (удочеренные), находящиеся под

опекой (попечительством):

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

бесплатно в собственность земельный участок для _________________________

________________________________________________________________________.

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

     хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,

                             огородничества)

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а,    ы)   о  том,  что  выявление  не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  моя  (наша)  семья  будет  поставлена  на  учет  в качестве лиц,

имеющих  право  на  предоставление  земельных  участков  в  собственность

бесплатно,  является  основанием  для  снятия моей (нашей) семьи с такого

учета.

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

     Даю(ем) согласие на обработку ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                          персональных данных)

своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     - дети  (в  том  числе  усыновленные  (удочеренные), находящиеся под

опекой (попечительством):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     для  исполнения полномочий органов местного самоуправления и функций

организаций,  участвующих в предоставлении соответственно государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля

2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных  услуг",  включая  регистрацию субъекта персональных данных

на    едином  портале  государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для  размещения  своих  персональных данных (фамилия, имя, отчество)

на    официальном   сайте  муниципального  образования  город  Муравленко

http://www.muravlenko.com/;

     для  ведения  реестра  по  учету  граждан,  реализовавших  право  на

бесплатное  получение  земельного  участка  на территории Ямало-Ненецкого

автономного округа;

_________________________________________________________________________

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта    персональных    данных:    фамилия,  имя,  отчество  (в  т.ч.

предыдущие),  дата  и место рождения, гражданство, адрес места жительства

(по  паспорту  и  фактический) и дата регистрации по месту жительства или

по    месту  пребывания,  номера  телефонов,  семейное  положение,  номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  сведения об усыновлении

(удочерении)  опеке  и  попечительстве о назначении опекуна (попечителя),

сведения    об  инвалидности  ребенка  (детей),  сведения  о  регистрации

(расторжении)  брака,  сведения  о смерти родителей либо ребенка (детей),

сведения об обучении ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество   и  адрес лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных по  поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных:  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таких    средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных    исполнительные  органы  государственной  власти

субъектов    Российской   Федерации,  органы  местного  самоуправления  и

подведомственные  таким  органам  организации вправе продолжить обработку

персональных  данных  без  моего  согласия  и  персональных  данных  моих

(наших)  детей  в  соответствии  с  частью  2 статьи 9, пунктом 4 части 1

статьи  6  Федерального  закона  от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

     Примечание.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  несовершеннолетних

(недееспособных)    лиц    подписывают  их  законные  представители  (при

достижении   ребенком  возраста  18  лет  он  самостоятельно  дает  такое

согласие).";