Приложение N 1. Заявка на участие в отборе инвестиционного проекта для оказания муниципальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 марта 2017 г. N 140 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к критериям и Порядку
отбора инвестиционных проектов,
планируемых к реализации
на территории муниципального
образования Надымский район
(с изменениями от 24 марта 2017 г.)

            Заявка на участие в отборе инвестиционного проекта

                 для оказания муниципальной поддержки

Дата регистрации ________________________________________________________

1. Инициатор ____________________________________________________________

              (полное и сокращенное наименование организации с указанием

                  организационно-правовой формы, ФИО (последнее - при

                        наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый и юридический адрес:_________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):______________________

5. Доля государства (муниципалитета) в уставном капитале:________________

_________________________________________________________________________

6. Наименование инвестиционного проекта (далее - проект):________________

_________________________________________________________________________

7. Цель  обращения:  участие  инвестиционного  проекта  в отборе  с целью

оказания муниципальной поддержки.

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность: ______________________________________________________________

Ф.И.О.(последнее - при наличии):_________________________________________

Телефон:_______________, факс:_______________, е-mail:___________________

9. Предполагаемый объем инвестиций ___________________________ тыс. руб.,

в том числе:

в капитальные вложения ________________________________________ тыс. руб.

Год
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет)_________________________

_____________________ тыс. руб. (_____________________________________ %)

10.2. Заемные средства ________________________________ тыс. руб. (__ %),

в том числе:

кредитные ресурсы банков _______________________________ тыс. руб. (__ %)

10.3. Собственные средства _____________________________ тыс. руб. (__ %)

11. Предполагаемая продолжительность строительства _____________ месяцев.

12. Адресные  ориентиры земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

13. Предполагаемые   налоговые     поступления   по   проекту  в   бюджет

муниципального образования:

13.1. В период действия договора (за __________________________ месяцев):

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

льготы по налогу на прибыль ___________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

льготы по налогу на имущество _________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

13.2. По   окончании  действия  договора  и при  выходе  на  максимальный

запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

14. Ожидаемая  ежегодная  прибыль  по проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг _________________________________________________________ тыс. руб.

15. Показатели финансовой эффективности проекта:

чистая приведенная стоимость (NPV) ____________________________ тыс. руб.

внутренняя норма прибыли (IRR)_________________________________________ %

индекс рентабельности (Р1)_______________________________________________

период окупаемости (Р)_______________________________________________ лет

16. Показатель бюджетной эффективности проекта __________________________

17. Социальная  эффективность  проекта,  в том  числе: количество рабочих

мест по проекту:

на стадии реализации проекта _______________________________________ чел.

после ввода в эксплуатацию _________________________________________ чел.

улучшение условий труда _________________________________________________

повышение  уровня   обеспеченности  работников   благоустроенными  жилыми

помещениями __________________________________________________ кв. м/чел.

уровень средней заработной платы работников ________________________ руб.

обеспеченность работников служебным жильем ______________________________

18.  Наличие задолженности по заработной плате ____________________ руб.

19.  Наличие   возбужденного   в   отношении  инициатора  инвестиционного

проекта    производства    по   делу  о  несостоятельности  (банкротстве)

________________________________________________________________________.

20.  Наличие  в   отношении   юридического   лица  процедуры  ликвидации,

реорганизации,  приостановления  деятельности (прекращения деятельности в

качестве индивидуального предпринимателя _______________________________.

21.    Требуемые    для   реализации    инвестиционного   проекта   формы

муниципальной поддержки _________________________________________.

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)