Приложение N 1. Заявление о возмещении стоимости изъятых животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных

Приложение N 1
к порядку
расходования средств окружного
бюджета на возмещение ущерба,
понесённого гражданами и юридическими
лицами в результате отчуждения
животных и изъятия продуктов
животноводства при ликвидации
очагов особо опасных болезней
животных в Ямало-Ненецком
автономном округе

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении стоимости изъятых животных и (или)

                продуктов животноводства при ликвидации очагов

                      особо опасных болезней животных

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество гражданина; для юридических лиц - сведения

_________________________________________________________________________

  об организационно-правовой форме и наименовании юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (дата рождения гражданина, ИНН гражданина;

                  для юридических лиц - ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные гражданина (серия, номер паспорта, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

          сведения о регистрации гражданина по месту жительства;

_________________________________________________________________________

       для юридических лиц - сведения об адресе (месте нахождения)

_________________________________________________________________________

              и почтовом адресе юридического лица)

Прошу  рассмотреть вопрос о  возмещении стоимости отчужденных  животных и

(или)  изъятых  продуктов  животноводства  при  ликвидации  очагов  особо

опасных болезней животных согласно прилагаемому акту от "___" ___ 20__ г.

Причитающуюся   сумму   стоимости   отчужденных  животных и (или) изъятых

продуктов животноводства перечислить по нижеуказанным реквизитам:

_________________________________________________________________________

           (наименование банка, банковские реквизиты,

              наименование и номер отделения связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. ___________ _________________________________

                            (подпись)         (Ф.И.О. гражданина

                                             или юридического лица)

МП (оттиск печати юридического лица)