Приложение N 1. Направление для временного помещения под надзор ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

Приложение N 1
к Порядку
выдачи направлений для временного
помещения под надзор детей в
государственные и муниципальные
организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                           ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ

    Бланк уполномоченного органа или органа местного самоуправления

                              Направление

            для временного помещения под надзор ребенка

               в организацию для детей-сирот и детей,

                оставшихся без попечения родителей,

                                N _____

Выдано __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для временного помещения в ______________________________________________

                                     (наименование организации)

юридический адрес организации ___________________________________________

Место выявления, дата первичного учета __________________________________

Адрес постоянного места жительства ______________________________________

Класс (для обучающихся) _________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии _____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) __________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., основания для временного помещения)

Срок временного помещения _______________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Уполномоченное должностное

лицо уполномоченного органа или

органа местного самоуправления  ________________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

МП