Приложение N 1. Направление для помещения под надзор ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к Порядку
выдачи направлений
для помещения под надзор детей
в государственные и муниципальные
организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                         ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ

    Бланк уполномоченного органа или органа опеки и попечительства

                            Направление

        для помещения под надзор ребенка в организацию

            для детей-сирот и детей, оставшихся без

                       попечения родителей,

                             N _____

Выдано __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для помещения под надзор в ______________________________________________

                                      (наименование организации)

юридический адрес организации ___________________________________________

Место выявления, дата первичного учета __________________________________

Адрес постоянного места жительства ______________________________________

Класс (для обучающихся) _________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии _____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

мать ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)

отец ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)

Дата выдачи __________________________

Уполномоченное должностное

лицо уполномоченного органа или

органа местного самоуправления  _______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

МП