Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
муниципального образования
г. Губкинский
от 21 марта 2016 г. N 422

                                   Акт

                       осмотра здания, сооружения

г. Губкинский                                        от _________ 20_____

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

                             (ф.и.о., должности специалистов, проводящих

_________________________________________________________________________

                     осмотр зданий, сооружений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с  участием  экспертов,  представителей  экспертных  организаций  и  иных

организаций и (или) органов государственного контроля (надзора) _________

_________________________________________________________________________

  (ф.и.о., должности специалистов, привлеченных к осмотру организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

                 (ф.и.о. лица, ответственного за эксплуатацию здания,

                                      сооружения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объект осмотра: ____________________________________________________

(наименование зданий, сооружений, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При осмотре установлено: ___________________________________________

                              (описание данных, характеризующих состояние

                                           объекта осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

                                         (в случае выявления указываются

_________________________________________________________________________

  нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту (материалы фотофиксации и др.): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

Члены комиссии        _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                      _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                      _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                      _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                      _____________________ _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)