Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Ноябрьска
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
на содержание ребенка, находящегося под
опекой или попечительством, в приемной семье"

                                      Начальнику департамента образования

                                      Администрации города Ноябрьска

                                      ___________________________________

                                      от опекуна (попечителя), приемного

                                      родителя __________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающ ____ по адресу: _________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                                Заявление

     Прошу    назначить    выплату   денежных  средств,  согласно  Закону

Ямало-Ненецкого  автономного  округа N 114-ЗАО от 18.12.2009 "О порядке и

размере  выплаты  денежных  средств  на  содержание  детей-сирот и детей,

оставшихся    без    попечения  родителей,  находящихся  под  опекой  или

попечительством, в приемной семье", на содержание _______________________

__________________________________________________ ________________ г.р.,

(указать Ф.И.О. дату рождения несовершеннолетнего)

так как мать ребенка ____________________________________________________

                     (указать причину отсутствия родительского попечения)

отец ребенка ____________________________________________________________

                 (указать причину отсутствия родительского попечения)

     С возмещением расходов на содержание ребенка с _____________________

                                   (указать дату возникновения оснований)

     С  положением  о  порядке  выплаты  денежных средств ознакомлен (-а)

лично.

     Обязуюсь  в  случае  возникновения  обстоятельств, влекущих за собой

прекращение  выплаты  денежных  средств,  в  десятидневный срок известить

отдел опеки и попечительства департамента образования.

Дата _________________                    Подпись _______________________