Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                                           В орган опеки и попечительства

                                           города Ноябрьска

                                Заявление

                 гражданина, выразившего желание стать

                       опекуном или попечителем

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/  прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

     ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                               месяц, год рождения)

/-\

\-/  прошу  передать  мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

     ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                               месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

_________________________________________________________________________

    воспитании  детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                  _______________________

                                                       (подпись, дата)