Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача согласия на
установление отцовства лица,
не состоящего в браке с матерью
ребенка, в случае смерти матери,
признания ее недееспособной,
невозможности установления места
нахождения матери или в случае
лишения ее родительских прав"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Начальнику департамента образования

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      от _______________________________,

                                             (Ф.И.О. физического лица)

                                      адрес заявителя: __________________

                                      __________________________________,

                                     (место регистрации физического лица)

                                      контактный телефон

                                      (факс, адрес эл. почты):

                                      __________________________________,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  дать  согласие  на  установление мною отцовства,  в отношении

ребенка гражданки(а) ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении _______________________, выдано _______________,

                            (серия, номер)             (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

     С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою(ял).

Мать ребенка, ___________________________________, (умерла, решением суда

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)  признана  недееспособной, лишена

родительских прав, местонахождение матери не установлено). В связи с тем,

что _____________________________________________________________________

       (обоснование выдачи заключения: является совместное проживание

                  с матерью и ребенком до смерти, и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие несовершеннолетнего  ребенка на установление мною отцовства

имеется.

"___" __________ 20__ г.                  _________________/_____________

                                              (подпись)     (расшифровка)