Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Осуществление выплат
денежных средств на лекарственное
обеспечение и укрепление здоровья
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, с ограниченными
возможностями здоровья, переданных
в приемную семью или под опеку
(попечительство)"

                                      Начальнику департамента образования

                                      Администрации города Ноябрьска

                                      ___________________________________

                                      от опекуна (попечителя)____________

                                                               (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      Домашний адрес ____________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                                Заявление

     Прошу  выплачивать  ежемесячно  денежные  средства на дополнительное

лекарственное    обеспечение  и  укрепление  здоровья  моего  подопечного

ребенка-сироты    (ребенка,    оставшегося  без  попечения  родителей)  с

ограниченными возможностями здоровья

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

Дата ___________                                   Подпись ______________