Приложение N 2. Заявление родителя

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача разрешения по
совместной просьбе родителей
на изменение имени ребенка,
не достигшего возраста четырнадцати
лет, а также на изменение присвоенной
ему фамилии на фамилию
другого родителя"

		Главе Администрации города Ноябрьска
		(фамилия, имя, отчество - полностью)
		(почтовый адрес: индекс, г. Ноябрьск, мкр., ул., д., кв.)
		(телефон)

                               Заявление

     Прошу разрешить изменить моему несовершеннолетнему ребенку _________

________________________________________, ________ года рождения, фамилию

     (фамилия, имя, отчество)

на мою фамилию _____________________, и (или) имя на ___________________.

		"		"			20		г.
(подпись)