Приложение N 3. Заявление ребенка в возрасте от 10 до 14 лет

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача разрешения по
совместной просьбе родителей
на изменение имени ребенка,
не достигшего возраста четырнадцати
лет, а также на изменение присвоенной
ему фамилии на фамилию
другого родителя"

		Главе Администрации города Ноябрьска
		(фамилия, имя, отчество - полностью)
		(почтовый адрес: индекс, г. Ноябрьск, мкр., ул., д., кв.)
		(телефон)

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________, согласна (ен)

  (дата рождения)

на изменение своей фамилии на фамилию (матери/отца)_____________________.

и (или) имени на _______________________________________________________.

		"		"			20		г.
(подпись)