Приложение N 1. Заявление о зачислении на курсы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации,
граждан, выразивших желание стать опекунами
или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах"

                                      Начальнику департамента образования

                                      г. Ноябрьска

                                      от ________________________________

                                                     (ф.и.о.)

                                      Паспорт:

                                      Серия ________ N __________________

                                      ___________________________________

                                          (указать когда и кем выдан)

                                      Адрес регистрации по месту

                                      жительства (пребывания): __________

                                      ___________________________________

                                      Адрес фактического проживания:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактная информация:

                                      ___________________________________

                                          (домашний, мобильны, рабочий

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие (несогласие) на составление заключения о моей

готовности и способности к приему детей на воспитание в семью.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

"____" ________ ____ г.                __________________________________

                                               (подпись, ф.и.о.)