Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 1
к административному регламент
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

В ___________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 Заявление о выдаче заключения о возможности

                      гражданина быть усыновителем

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией;

_________________________________________________________________________

        номера контактных телефонов, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу поставить меня на учет в качестве кандидата в усыновители

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  усыновить  ребенка  (детей).  Совместно  со  мной

проживают:

_________________________________________________________________________

     (указываются все фактически проживающие с заявителем лица,

_________________________________________________________________________

     степень родства, возраст, занятость, дееспособность и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

   о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

        о прохождении программ подготовки в усыновители и т.д.)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                            _____________________________

                                                  (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	краткая автобиография

	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и/или иной документ, подтверждающий доход лица, или справка с места работы супруга (супруги)

	копия финансового лицевого счета и выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие обстоятельств, установленных законом

	медицинское заключение медицинской организации по результатам освидетельствования по установленной форме

	копия свидетельства о браке (если состоят в браке)

	копия свидетельства или иного документа о прохождении подготовки

	копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда

Иные (указать)