Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 1
к административному регламент
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

В ___________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 Заявление о выдаче заключения о возможности

                      гражданина быть усыновителем

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией;

_________________________________________________________________________

        номера контактных телефонов, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу поставить меня на учет в качестве кандидата в усыновители

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  усыновить  ребенка  (детей).  Совместно  со  мной

проживают:

_________________________________________________________________________

     (указываются все фактически проживающие с заявителем лица,

_________________________________________________________________________

     степень родства, возраст, занятость, дееспособность и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

   о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

        о прохождении программ подготовки в усыновители и т.д.)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (п