Приложение N 1. Заявление на предоставление денежной выплаты на приобретение горюче-смазочных материалов для мини-электростанции

Приложение N 1
к Положению
об оказании содействия
энергообеспечению семей, ведущих
традиционный образ жизни коренных
малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном округе

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            Руководителю уполномоченного органа

                            _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                полностью)

                            _____________________________________________

                                  (адрес постоянного места жительства

                            _____________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                               квартира)

                            _____________________________________________

                                          (контактный телефон)

                                Заявление

            на предоставление денежной выплаты на приобретение

           горюче-смазочных материалов для мини-электростанции

     Прошу    предоставить    мне    (моей  семье)  денежную  выплату  на

приобретение  горюче-смазочных  материалов для мини-электростанции (далее

-  денежная  выплата)  в  рамках  реализации  подпрограммы "Защита прав и

законных  интересов коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  обеспечение  их социальных и духовных потребностей"

государственной  программы Ямало-Ненецкого автономного округа "Реализация

региональной  политики  на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года

N 1145-П.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006    года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  (даем)  согласие

______________________________________________, расположенному по адресу:

________________________________________________________,   на  обработку

моих  (наших)  персональных  данных,  то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.

     Сведения    о    членах    моей  семьи  (в  том  числе  усыновленных

(удочеренных),   находящихся  под  опекой  (попечительством))  (в  случае

наличия):

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
...

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных данных несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.

     Ознакомлен  (а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     1.  С  Положением  об  оказании  содействия энергообеспечению семей,

ведущих  традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Севера в

Ямало-Ненецком автономном округе, ознакомлен (а).

     2.    С  целями,  условиями  и  порядком  предоставления  (отказа  в

предоставлении)    денежной   выплаты,  приостановления  (возобновления),

прекращения предоставления денежной выплаты согласен (а).

     3.  Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящем

заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.

     4.  Согласен  (а)  на  осуществление уточнения сведений (документов)

при    проведении    проверки    (сверки)  с  данными  различных  органов

государственной  власти,  иных  государственных органов, органов местного

самоуправления,    а    также    юридических    лиц    независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     5.    Предупрежден   (а,  ы)  о  последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

.... _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

______________________ 20__ г. ___________/ ____________________________/

          (дата)                (подпись)       (расшифровка подписи)