Приложение N 2. Заявление на проведение мероприятий по адаптации жилого помещения

Приложение N 2
к порядку
реализации мероприятий по
адаптации внутриквартирного
пространства жилых
помещений инвалидов

                                 В Управление социальной защиты населения

                                 Администрации города Муравленко

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           на проведение мероприятий по адаптации жилого помещения

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства _______________________________________________

             (указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о законном представителе гражданина:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу провести следующие мероприятия по адаптации жилого помещения:

Перечень структурных единиц жилого помещения инвалида	Необходимые виды работ	Подпись заявителя (законного представителя)
Входная группа
Прихожая
Ванная
Туалет
Жилые комнаты
Кухня
Иное

4. Вид собственности, площадь жилого помещения: _________________________

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
Иные документы по желанию заявителя
5.
6.
7.
8.

________________                                _________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста