Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с профессиональным обучением инвалидов, обучением вождению автотранспорта

Приложение N 1
к порядку
возмещения расходов,
связанных с профессиональным
обучением инвалидов, обучением
вождению автотранспорта

                                 В управление социальной защиты

                                 населения Администрации города Ноябрьска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О возмещении расходов, связанных с профессиональным

            обучением инвалидов, обучением вождению автотранспорта

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     1.  Принадлежность  к  гражданству:  гражданин Российской Федерации,

иностранный    обучением    гражданин,    лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ______________________________ тел. __________

                          (указывается адрес регистрации

                                по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том  случае,  если  законным  представителем является юридическое лицо,

дополнительно  указываются  банковские реквизиты учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Прошу оплатить расходы, связанные с обучением

_________________________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________________________________

           (указывается полное наименование образовательного

           учреждения (организации), специальность (профессия)

за 20__/20__ учебный год.

Сумма  оплаты  по  договору с  образовательным учреждением (организацией)

составляет ______________________________________________________ рублей.

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

(отметить нужное)

	почтовый
	электронный

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  Подтверждаю  свое  согласие  на обработку следующих персональных

данных:  фамилии,  имени, отчества, данных о возрасте и поле, регистрации

по месту жительства, телефона, правоустанавливающих документов.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

6. Я согласен(а) на  осуществление уточнения моих персональных данных при

проведении  сверки с  данными  различных  органов государственной власти,

иных  государственных  органов, органов местного  самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо  от  их организационно-правовых  форм и форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия. __________________

                                                      (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись