Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 декабря 2016 г. N 712 "Об утверждении Административного регламента Администрации муниципального образования Надымский район по предоставлению муниципальной услуги "Присвоение, аннулирование адреса объекту адресации" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент Администрации муниципального образования Надымский район по предоставлению муниципальной услуги "Присвоение, аннулирование адреса объекту адресации"
- Приложение N 1. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулирования его адреса
Приложение N 1. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулирования его адреса
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 февраля 2017 г. N 64 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение, аннулирование адреса
объекту адресации"
(с изменениями от 10 февраля 2017 г.)
Образец заполнения заявления
о присвоении объекту адресации адреса
или аннулирования его адреса
|
|
Лист N |
Всего листов |
|||||||||
|
1 |
Заявление |
2 |
Заявление принято |
|
|||||||
|
регистрационный номер |
1258 |
||||||||||
|
в |
Администрацию МО |
|
количество листов заявления |
7 |
|||||||
|
(наименование органа местного самоуправления, |
количество прилагаемых документов |
2, |
|||||||||
|
Надымский район |
в том числе оригиналов |
0, |
копий 2, |
||||||||
|
органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объекта адресации адресов) |
количество листов в оригиналах 0, копиях 2 |
||||||||||
|
ФИО должностного лица |
Иванов И.И. |
||||||||||
|
подпись должностного лица |
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
дата "__" ___________ _____ |
г. |
||||||||||
|
3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
||||||||||
|
Вид: | |||||||||||
|
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Объект незавершенного строительства |
||||||
|
X |
Здание магазин |
|
Помещение |
|
|
|
|||||
|
3.2 |
Присвоить адрес |
||||||||||
|
В связи с: | |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
||||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка |
||||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
||||||||||
|
Количество объединяемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого земельного участка |
Адрес объединяемого земельного участка*(1) |
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
|
|
Лист N |
Всего листов |
|||
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
|||
|
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков |
||||
|
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
||||
|
|
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется |
Адрес земельного участка, который перераспределяется*(2) |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
х |
Строительством, реконструкцией здания, сооружения |
||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
магазин |
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
|
г. Надым, промзона, панель Ж |
||||
|
|
89:10:000000:236 |
|
|||
|
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
||||
|
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства |
|
||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
||||
|
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
*(2) Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного
участка.
|
|
Лист N |
Всего листов |
|||||||
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
|||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||
|
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения |
||||||||
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)*(3) |
Вид помещения*(3) |
Количество помещений*(3) |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, раздел которого осуществляется |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении |
||||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|||||
|
Количество объединяемых помещений |
|
||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого помещения |
Адрес объединяемого помещения *(4) |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
||||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|||||
|
Количество образуемых помещений |
|
||||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
*(3) Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
*(4) Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
|
3.3 |
Лист N |
Всего листов |
|||
|
|
Аннулировать адрес объекта адресации: |
||||
|
Наименование страны |
|
||||
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование поселения |
|
||||
|
Наименование внутригородского района городского округа |
|
||||
|
Наименование населенного пункта |
|
||||
|
Наименование элемента планировочной структуры |
|
||||
|
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
||||
|
Номер земельного участка |
|
||||
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
||||
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
||||
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
В связи с: - | |||||
|
|
Прекращением существования объекта адресации |
||||
|
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 года) |
||||
|
|
Присвоением объекту адресации нового адреса |
||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
|
Лист N |
Всего листов |
||||||||||||
|
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||||
|
|
x |
физическое лицо: |
||||||||||||
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
||||||||||
|
Петров |
Петр |
Петрович |
12365 |
|||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность: паспорт |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||||
|
|
4405 |
11223344 |
||||||||||||
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||||
|
22.2. |
1981 г. |
УВД г. Надыма и Надымского района |
||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
ул. Комсомольская |
22-55-66 |
fqhj@d |
||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
|||||||||||||
|
|
полное наименование: |
|
||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||||
|
|
" |
" |
г. |
|
||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
|
Вещное право на объект адресации: |
|||||||||||||
|
|
х |
право собственности |
||||||||||||
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
||||||||||||
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
||||||||||||
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
||||||||||||
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
||||||||||||
|
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
||
|
х |
Лично, |
В многофункциональном центре |
|
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
| |||
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
||
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
||
|
х |
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|
|
ххххх | |||
|
6 |
Расписку в получении документов прошу: |
||
|
|
Выдать лично Расписка получен |
а: |
|
|
(подпись заявителя) | |||
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
| |||
|
х |
Не направлять |
||
|
|
Лист N |
Всего листов |
|||||||||||||||
|
|
7 |
Заявитель: |
|||||||||||||||
|
x |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||||||
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
||||||||||||||||
|
" |
" |
г. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
х |
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
|||||||||||||||
|
|
полное наименование: |
хххххх |
|||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
||||||||||||||||
|
хххххх |
|
||||||||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|||||||||||||||
|
|
" |
" |
г. |
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||
|
ххххх X |
хххххх |
хххххх |
|||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
8 |
|
|
|
Документы, прилагаемые к заявлению: | ||
|
разрешение на строительство | ||
|
| ||
|
| ||
|
Оригинал в количестве _______ экз.,на ______ л. |
Копия в количестве 1 экз., на 5 л. |
|
|
Паспорт | ||
|
| ||
|
| ||
|
Оригинал в количестве _______ экз.,на ______ л. |
Копия в количестве 1 экз., на 1 л. |
|
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
9 |
Оригинал в количестве _______ экз.,на ______ л. |
Копия в количестве 1 экз., на 2 л. |
|
Примечание: | ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
|
Лист N |
Всего листов |
|||
|
10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги |
||||
|
11 |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям |
||||
|
|
Подпись |
Дата |
|||
|
ххх |
Петров П.П. |
"22 " 11 2016 г. |
|||
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
||
|
13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||