Приложение N 6. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на выдачу ордера на проведение земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордеров на
проведение земляных работ"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

              на выдачу ордера на проведение земляных работ

                                   Начальнику управления архитектуры

                                   и градостроительства Администрации

                                   муниципального образования

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                   __АО "НОРТ"_Петрова Петра Петровича___

                                         (наименование организации,

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                   Формирование письма

                                   об отказе в предоставлении

                                   Почтовый адрес:_г. Новый Уренгой, 15__

                                                (адрес фактического места

                                            проживания, места нахождения)

                                   контактный телефон ____8хххххххххх____

                              заявление

Прошу выдать Ордер на проведение земляных работ на объекте: ________ Сеть

теплоснабжения к павильону "Лучик" _____________________________________,

расположенном по адресу: __г. Надым, проезд 6 ___________________________

_________________________________________________________________________

виды работ и период выполнения: _____ врезка  нового участка газопровода,

летний период работ.

Заказчик работ:____ИП Иванов Иван Иванович_______________________________

После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2.    Предоставление    в    управление  архитектуры  исполнительной

топографо-геодезической  съемки  инженерных  сетей  в  масштабе  1:500  в

электронном формате Mapinfo и на бумажных носителях.

     3.  Ввод в эксплуатацию объекта осуществить после закрытия ордера на

производство земляных работ.

     Я,  ____Петров Пётр Петрович_, обязуюсь соблюдать указанные в ордере

условия  и  выполнить  работы  в срок, установленный ордером. С Правилами

благоустройства    территории   муниципального  образования  город  Надым

ознакомлен(а).    Предупрежден    о   привлечении  к  ответственности  за

невыполнение Правил и обязательств по настоящему ордеру.

     Подпись ответственного за производство земляных работ:

________________            _________________           ____________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                   (дата)