Приложение N 6. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на выдачу ордера на проведение земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордеров на
проведение земляных работ"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

              на выдачу ордера на проведение земляных работ

                                   Начальнику управления архитектуры

                                   и градостроительства Администрации

                                   муниципального образования

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                   __АО "НОРТ"_Петрова Петра Петровича___

                                         (наименование организации,

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                   Формирование письма

                                   об отказе в предоставлении

                                   Почтовый адрес:_г. Новый Уренгой, 15__

                                                (адрес фактического места

                                            проживания, места нахождения)

                                   контактный телефон ____8хххххххххх____

                              заявление

Прошу выдать Ордер на проведение земляных работ на объекте: ________ Сеть

теплоснабжения к павильону "Лучик" _____________________________________,

расположенном по адресу: __г. Надым, проезд 6 ___________________________

_________________________________________________________________________

виды работ и период выполнения: _____ врезка  нового участка газопровода,

летний период работ.

Заказчик работ:____ИП Иванов Иван Иванович_______________________________

После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленени