Приложение N 7. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на продление ордера на проведение земляных работ

Приложение N 7
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордеров на
проведение земляных работ"

               Образец заполнения рекомендуемой формы

      заявления на продление ордера на проведение земляных работ

                                   Начальнику управления архитектуры

                                   и градостроительства Администрации

                                   муниципального образования

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                   __Управление связи ООО "Цветок"_______

                                         (наименование организации,

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                   Ф.И.О., должность действующего от

                                  имени заявителя Петрова Петра Ивановича

                                  Почтовый адрес:______ г. Новый Уренгой,

                                  пр. Ленинградский, стр.15______________

                                   (адрес фактического места проживания,

                                            места нахождения)

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ____8ХХХХХХХХХХ____

                              заявление

Прошу продлить ордер на проведение земляных работ N 25 от "12" 06 2016 г.

до "_30_"__09_ 2016 г.

Земляные работы  не  могут быть закончены в установленный срок в связи с:

_____________дополнительные поломки на объекте___________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1)    документ,   удостоверяющий  личность  заявителя  (заявителей),

являющегося  физическим  лицом,  либо  личность представителя физического

или юридического лица;

     2)    документ,   удостоверяющий  права  (полномочия)  представителя

физического    или   юридического  лица,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя (заявителей);

     3)  ордер  -  подлинный  экземпляр  заявителя  для  внесения в текст

ордера  записи  о  продлении  срока  проведение  земляных работ (подлежит

возврату заявителю).

________________            _________________           ____________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                   (дата)