Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордеров на
проведение земляных работ"

             Рекомендуемая форма заявления на выдачу ордера

                    на проведение земляных работ

                                   Начальнику управления архитектуры

                                   и градостроительства Администрации

                                   муниципального образования

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (наименование организации,

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                   Почтовый адрес:_______________________

                                                (адрес фактического места

                                            проживания, места нахождения)

                                   контактный телефон ___________________

                              заявление

Прошу выдать Ордер на проведение земляных работ на объекте: _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенном по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

виды работ и период выполнения: _________________________________________

Заказчик работ:__________________________________________________________

После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2.    Предоставление    в    управление  архитектуры  исполнительной

топографо-геодезической  съемки  инженерных  сетей  в  масштабе  1:500  в

электронном формате Mapinfo и на бумажных носителях.

     3.  Ввод в эксплуатацию объекта осуществить после закрытия ордера на

производство земляных работ.

     Я,  _____________________________,  обязуюсь  соблюдать  указанные в

ордере  условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный ордером. С

Правилами  благоустройства  территории  муниципального  образования город

Надым  ознакомлен(а).  Предупрежден  о  привлечении  к ответственности за

невыполнение Правил и обязательств по настоящему ордеру.

Подпись ответственного за производство земляных работ:

________________            _________________           ____________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                   (дата)