Приложение. Заявление об оплате проезда

Приложение
к Положению
о порядке оплаты проезда к месту
отдыха и обратно детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации, организованно
выезжающих по путевкам в организации
(учреждения) отдыха, оздоровления и
санаторно-курортного лечения, приобретенным
за счет средств федерального и окружного
бюджетов, бюджета муниципального
образования город Ноябрьск

                                           В управление социальной защиты

                                           населения Администрации

                                           города Ноябрьска

                                Заявление

                           об оплате проезда

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность   к   гражданству:   гражданин   Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

   тел. _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу оплатить проезд ________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория)

_________________________________________________________________________

организованно  выезжавшего  по путевке в организации (учреждения) отдыха,

оздоровления, санаторно-курортного лечения.

4. Денежные средства прошу перечислить на счет _________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты кредитной организации).

5. Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

(отметить нужное)

	почтовый
	электронный

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	4.
2.	5.
3.	6.

5.  Я  согласен(а)   на   осуществление   обработки   моих   персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а), что  в  любое  время  вправе  обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия. __________________

                                                      (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись